MDBF Notificação de Eventos Adversos: Guia para a Segurança do Paciente
A segurança do paciente é uma preocupação central na área da saúde, buscando minimizar riscos e prevenir danos decorrentes de ações ou omissões durante a assistência. Um dos aspectos mais importantes nesse contexto é a notificação de eventos adversos (EAs), que são incidentes que causarão ou poderiam ter causado danos ao paciente. A conscientização sobre a importância desse procedimento e o entendimento de suas etapas podem transformar a cultura de segurança nas instituições de saúde. Este artigo tem como objetivo fornecer um guia completo sobre a notificação de eventos adversos, destacando sua importância, procedimentos, benefícios e boas práticas, além de responder às perguntas frequentes sobre o tema.
O que é um evento adverso?
Um evento adverso é qualquer incidente que resulte ou tenha potencial de resultar em dano ao paciente durante o cuidado em saúde. Esses eventos podem variar de leves até graves, incluindo erros de medicação, infecções hospitalares, quedas, reações adversas a medicamentos, entre outros.
“A notificação de eventos adversos não apenas ajuda a prevenir futuras ocorrências, mas também promove uma cultura de transparência e aprendizado contínuo na assistência à saúde.” – Organização Mundial da Saúde (OMS)
Importância da notificação de eventos adversos
A notificação de EAs é uma ferramenta fundamental para melhorar a qualidade e segurança dos serviços de saúde. Ela possibilita:
- Identificação de padrões e causas de incidentes
- Implementação de ações corretivas e preventivas
- Monitoramento de riscos e tendências
- Promoção de uma cultura de segurança e transparência
- Cumprimento de legislações e normativas de saúde
Legislação e normativas relacionadas
No Brasil, a notificação de eventos adversos é regulamentada por órgãos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o Ministério da Saúde e Conselhos Profissionais. Destacam-se as principais normativas:
| Órgão/Normativa | Descrição |
|---|---|
| Resolução da Anvisa RDC nº 36/2012 | Regulamenta a notificação de eventos adversos de medicamentos e produtos de saúde |
| Portaria GM/MS nº 529/2013 | Estabelece diretrizes para vigilância epidemiológica dos eventos adversos relacionados à atenção à saúde |
| Código de Ética Médica (Brasília, 2019) | Incentiva a transparência e a cultura de reporte de incidentes |
Como fazer a notificação de eventos adversos?
Etapas do procedimento
- Identificação do evento: Reconhecer que um incidente ocorrido pode ser considerado evento adverso.
- Registro detalhado: Coletar informações precisas, como dados do paciente, descrição do evento, circunstâncias, profissionais envolvidos, entre outros.
- Preenchimento do formulário de notificação: Utilizar plataformas específicas ou formulários institucionais próprios.
- Envio da notificação: Comunicar às autoridades responsáveis ou à comissão de segurança do hospital.
- Análise e investigação: determinando causas raízes e fatores contribuintes.
- Ações corretivas e preventivas: Implementar melhorias no processo assistencial.
Ferramentas de notificação
Algumas plataformas e sistemas de registro de eventos adversos incluem:
- Sistema de Notificação de Eventos Adversos do Ministério da Saúde (Notivisa)
- Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
- Plataformas internas de hospitais e clínicas
Como preencher uma notificação corretamente?
| Passo | Descrição |
|---|---|
| Dados do paciente | Nome, idade, sexo, número de prontuário |
| Descrição do evento | O que aconteceu? circunstâncias, hora, local |
| Profissionais envolvidos | Quem esteve presente ou responsável pelo cuidado |
| Consequências | Quais foram os danos ou riscos? Gravidade, ações tomadas |
| Causas e fatores | Fatores contribuintes, erros, falhas de comunicação, entre outros |
| Medidas adotadas | Ações imediatas, investigações, mudanças implementadas |
Benefícios da cultura de notificação de eventos adversos
A implementação de uma cultura organizacional que incentiva o reporte de eventos adversos traz diversos benefícios, como:
- Melhoria contínua da qualidade assistencial
- Redução da incidência de erros
- Aumento da confiança dos pacientes
- Cumprimento de normativas legais
- Engajamento da equipe no processo de segurança
Desafios na notificação de eventos adversos
Apesar de sua importância, muitas instituições enfrentam obstáculos na implementação efetiva dessa prática, incluindo:
- Subnotificação devido ao medo de punições
- Falta de treinamento adequado
- Cultura de responsabilização
- Sistemas de registro pouco acessíveis ou burocráticos
Para superar esses desafios, recomenda-se o fortalecimento da cultura de segurança, treinamento contínuo e simplificação dos processos de notificação.
Boas práticas na notificação de eventos adversos
- Incentivar o relato espontâneo e sem punições
- Promover treinamentos regulares
- Garantir sigilo e confidencialidade
- Utilizar plataformas acessíveis e intuitivas
- Compartilhar aprendizados com toda a equipe
Tabela: Comparativo entre eventos adversos e quase incidentes
| Critério | Evento Adverso | Quase Incidente |
|---|---|---|
| Definição | Incidente que causou dano ao paciente | Incidente que poderia causar dano, mas não resultou em dano |
| Exemplos | Queda que resultou fratura, erro de medicação que causou reações | Erro de medicação evitado a tempo, queda que não atingiu o paciente |
| Propósito de notificação | Aprender com o incidente para prevenir novos danos | Identificação de riscos para ações preventivas |
Perguntas frequentes
1. Quem deve fazer a notificação de eventos adversos?
A responsabilidade é de toda a equipe de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos e demais profissionais envolvidos no cuidado ao paciente. Cada um deve atuar de forma ética e responsável.
2. A notificação implica em punição ou responsabilização do profissional?
Não necessariamente. A cultura de segurança valoriza o reporte como uma ferramenta de aprendizado e melhoria, não de punição. A confidencialidade e o respeito às informações são fundamentais.
3. Como incentivar uma equipe a notificar eventos adversos?
Promovendo treinamentos, esclarecendo que a notificação é uma responsabilidade de todos, reforçando o valor do aprendizado e criando um ambiente de transparência e apoio.
4. Quais os principais benefícios da notificação para o paciente?
Diminuição de riscos, melhora na qualidade do cuidado, maior confiança no sistema de saúde e redução de danos futuros.
Conclusão
A notificação de eventos adversos é um pilar fundamental para a promoção da segurança do paciente e a excelência na assistência à saúde. Ao adotar uma postura proativa e transparente, as instituições de saúde podem transformar incidentes em oportunidades de aprendizado, aprimorando continuamente seus processos e promovendo um ambiente mais seguro para todos. Incentivar a cultura do reporte, investir em treinamentos e utilizar ferramentas eficazes são passos essenciais para que essa prática seja efetiva e consolidada.
Referências
- Organização Mundial da Saúde (OMS). “Patient Safety: Making health care safer.” 2017. Disponível em: https://www.who.int/patientsafety/en/
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução RDC nº 36/2012. DISPONÍVEL em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-36-de-16-de-marco-de-2012-70872567
- Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 529/2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_18_06_2013.html
Para garantir uma assistência segura, a notificação de eventos adversos deve ser uma prática constante e colaborativa. Afinal, a segurança do paciente é responsabilidade de todos.