Anotações de Enfermagem na Passagem de Plantão: Exemplos e Dicas

A passagem de plantão é um momento crítico na rotina da enfermagem, pois garante a continuidade do cuidado ao paciente e a comunicação eficaz entre equipes. Uma anotação de enfermagem bem elaborada é fundamental para transmitir informações precisas, claras e completas. Neste artigo, apresentaremos exemplos práticos de anotações na passagem de plantão, dicas para otimizar esse processo e responderemos às perguntas mais frequentes sobre o tema. Além disso, abordaremos estratégias que favorecem a segurança do paciente, contribuindo para uma assistência de qualidade.

A importância das anotações na passagem de plantão

A comunicação eficaz é a espinha dorsal do cuidado em enfermagem. Segundo Florence Nightingale, pioneira na enfermagem moderna, "A comunicação clara e precisa é essencial para a autonomia do profissional de saúde e para a segurança do paciente." Nesse contexto, as anotações de enfermagem desempenham papel vital, servindo como registro legal, ferramenta de continuidade do cuidado e fonte de informações em situações de emergência.

Benefícios de boas anotações de enfermagem

• Segurança do paciente: informações corretas evitam erros e intercorrências.
• Continuidade do cuidado: facilita a transmissão precisa entre turnos.
• Base legal: registros são provas acessíveis em processos administrativos.
• Melhoria na comunicação: evita mal-entendidos e confirma ações realizadas.

Como fazer uma anotação de enfermagem eficiente na passagem de plantão?

Para garantir uma comunicação eficiente, as anotações devem ser objetivas, precisas e completas. A seguir, apresentamos dicas fundamentais:

Dicas para uma anotação de enfermagem de qualidade

• Use linguagem clara e objetiva
• Seja específico nas descrições
• Utilize siglas reconhecidas e autorizadas pelo setor
• Realize registros pontuais e em tempo real
• Inclua dados fundamentais: sinais vitais, evolução do paciente, intervenções realizadas, reações, entre outros
• Evite apagões, rasuras e informações ambíguas

Exemplos de anotações de enfermagem na passagem de plantão

Apresentamos, a seguir, exemplos práticos de anotações que podem ser utilizados na rotina hospitalar ou clínica.

Exemplo 1: Paciente em pós-operatório de cirurgia de colecistectomia

Data/Hora: 10/10/2023 07:00
Paciente: João Silva, 45 anos
Situação Atual: Estável, sinais vitais dentro da normalidade. Dor controlada com analgésico posicionado.
Intervenções: Monitoramento de sinais vitais a cada 2 horas, administração de soro com ringer lactato, higiene oral.
Observações: Requere analgesia adicional devido à dor moderada relatada pelo paciente. Sem sinais de sangramento ou complicações.
Orientações para próximo turno: Manter monitoramento de sinais vitais, avaliar dor e sinais de infecção, incentivar ambulação após próxima medicação.

Exemplo 2: Paciente com diabetes insulino-dependente

Data/Hora: 10/10/2023 07:00
Paciente: Maria Oliveira, 60 anos
Situação atual: glicemia capilar ao jejum de 130 mg/dL, controlada.
Intervenções: Administração de insulina regular às 06h30, orientada dieta controlada, incentivo à ingestão hídrica.
Observações: sem sinais de hipoglicemia ou hiperglicemia. Paciente comunicado a importância de seguir horários e dieta.
Orientações para próximo turno: verificar glicemia às 12h, manter controle glicêmico, avaliar sinais de complicações.

Como estruturar a passagem de plantão de maneira eficiente?

Para garantir que todas as informações importantes sejam transmitidas, recomenda-se usar uma estrutura organizada, utilizando tópicos ou tópicos padronizados. Uma estratégia comum é seguir o método S.C.A.R.R.E. (Sinais, Condições, Ações, Resultados, Recomendações, Encaminhamentos).

Tabela de modelo de passagem de plantão

Utilize essa tabela como guia para elaborar sua anotação, adaptando às necessidades do seu serviço.

Dicas para otimizar a passagem de plantão

Além de seguir uma estrutura padronizada, considere as seguintes dicas:

• Reserve um tempo adequado para a passagem, evitando pressa.
• Use linguagem neutra e profissional.
• Evite abreviações não padronizadas.
• Atualize o prontuário sempre ao final do turno.
• Faça anotações visuais, como listas ou tópicos, para facilitar a leitura.

Perguntas frequentes sobre anotações na passagem de plantão

1. Como garantir a legibilidade das anotações?

Utilize caneta azul ou preta, escreva de forma clara, evite rasuras e deixe espaço suficiente entre as linhas. Caso utilize suporte eletrônico, confira se o sistema registra corretamente todas as informações.

2. Quais informações são obrigatórias na passagem de plantão?

Dados do paciente, sinais vitais, evolução clínica, procedimentos realizados, medicações administradas, reações, cuidados pendentes e orientações específicas.

3. Como lidar com informações confidenciais?

Respeite a privacidade do paciente, evitando divulgar detalhes sensíveis para pessoas não autorizadas. Utilize siglas ou abreviações permitidas quando necessário.

4. Como fazer anotações em sistemas eletrônicos de prontuário?

Siga as orientações específicas do sistema utilizado, confirme o registro após cada entrada, e utilize recursos de forma responsável para garantir a integridade das informações.

5. Quais são os riscos de uma comunicação inadequada na passagem de plantão?

Podem ocorrer erros de medicação, omissão de cuidados, atrasos na assistência, aumento da incidência de complicações e riscos legais para a equipe de enfermagem.

Conclusão

A passagem de plantão é uma etapa fundamental para assegurar a continuidade do cuidado ao paciente e garantir a segurança clínica. Uma anotação de enfermagem bem elaborada é uma ferramenta poderosa que, aliada a uma comunicação clara e organizada, reduz riscos e promove a qualidade do atendimento. Ao seguir as dicas e exemplos apresentados neste artigo, você estará contribuindo para um ambiente mais seguro, eficiente e humanizado.

Lembre-se sempre de que a precisão na documentação é um compromisso ético e legal do profissional de enfermagem. Como afirmou Florence Nightingale, "A enfermagem é uma arte que exige precisão, dedicação e atenção aos detalhes." Faça da sua anotação uma aliada no cuidado diário.

Referências

1. NIGHTINGALE, Florence. Notas sobre enfermagem: com notas adicionais. Editora Campus, 1912.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos de Enfermagem. Disponível em: https://saude.gov.br.

3. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN nº 358/2020 sobre registros de enfermagem.

4. SANTOS, Ana Paula et al. "A importância da comunicação na passagem de plantão em enfermagem." Revista Brasileira de Enfermagem, v. 74, n. 2, 2021.

Links externos relevantes

• Sistema de prontuário eletrônico - Guia do profissional de enfermagem

• Dicas para uma comunicação eficaz na equipe de saúde

Com essas orientações, você estará preparado para realizar passagens de plantão eficientes, garantindo a segurança e o bem-estar de seus pacientes.